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PRÄVENTION VON SUIZIDALITÄT

Von  Désirée Deutsch

In der Bundesrepublik Deutschland begehen jedes Jahr 13000 bis  14000 Menschen  Suizid; das entspricht einer Rate von  20-21 Menschen auf 100 000 Einwohner ,- die vergleichbare Zahl bei den Verkehrstoten liegt bei 15,1.

40-60% der Suizidtoten sind primär depressiv erkrankte Menschen, etwa 60% der Schizophrenen und Alkoholkranken, die sich das Leben nehmen, haben eine Depression als Zweitdiagnose. Es lässt sich feststellen, dass 50% aller Menschen  die Suizid begehen im Laufe ihres Lebens in psychotherapeutischer Behandlung waren,  25 % im Jahr vor dem Suizid. Das Suizidrisiko psychisch Kranker ist 15 – 30 mal höher als bei der Restbevölkerung.

30% aller Patienten mit Suizidversuch bleiben chronisch suizidal; das Suizidrisiko ist 10 bis 30fach erhöht , wenn zuvor ein Suizidversuch stattgefunden hat und 10% aller Suizidanten suizidieren sich innerhalb von 10 Jahren nach dem ersten Suizidversuch ( Wolfersdorf 2002 )

Diese Zahlen machen deutlich, das Suizidalität kein singuläres Ereignis, sondern ein lebensbedrohlicher Zustand ist, der gerade psychisch erkrankte Menschen zu einer hohen Wahrscheinlichkeit betrifft. Erschwerend  ist zudem , dass es für viele Patienten  nach einem Suizidversuch keine psychiatrische Konsiliaruntersuchung  und -behandlung gibt, da nur  an wenigen Kliniken in Deutschland Kriseninterventionsteams bzw. -stationen existieren und nur  auf einigen  wenigen  internistischen Intensivstationen eine psychiatrische Fachbetreuung bereit steht.

Bei einer erkennbaren deutlichen Zunahme depressiver Erkrankungen, die nach wie vor den Hauptrisikofaktor für Suizidalität stellen und auch eine Ansteigen  der Suizidzahlen , vor allem bei älteren Menschen, erhebt sich die Frage nach den Möglichkeiten und Vorgehensweisen von Suizidprävention.

Was sind Gründe für den Suizid

Psychosoziale Gründe, körperliche Krankheit, ebenso wie psychische Krankheiten sind als Ursache für Suizidalität zu erkennen. Das oft beschriebene „Bilanzziehen“, wird hin und wieder  als Ursache beschrieben, lässt sich aber nicht als regelmäßig auftretendes Phänomen beschreiben.

Was ist der Suizid

Nach Wedler ist der Impuls für einen  Suizid der Wunsch nach Selbstauslöschung, die Suche nach Hilfe – der oft beschriebene „cry for help“, ebenso ein Versuch einer Flucht aus einer unerträglichen Situation, aber auch die Abfuhr ambivalent gerichteter Aggressionen.

Jede dieser 4 Handlungen ist mehr oder minder Bestandteil jeder Selbsttötung - /Tötungs-Absicht. Das Überwiegen eines dieser Elemente und die Reaktionen des soz. Umfeldes entscheiden über den Ausgang einer suizidalen Krise

Methoden der Selbsttötung

Männer wählen bei Suiziden  häufiger harte Methoden, wie den Sprung aus großer Höhe,  Erhängen oder Erschießen; bemerkenswert ist auch, dass wohl 0,15-3% aller ungeklärten tödlichen  KFZ Unfälle  auf Suizid zurückgeführt werden können.

Bei Suizidversuchen wählen die Betroffenen mehr weiche Methoden: Ertränken,  Intoxikation mit Medikamenten und/oder Alkohol. Die Rate an Suizidversuchen von Frauen liegt  2-3mal höher als  bei Männern, aber doppelt soviel Männer als Frauen begehen Suizid. Zudem steigt die Wahrscheinlichkeit der Selbsttötung mit dem Lebensalter.

Woran erkennt man Suizidalität

Es gibt keine absolut  sichere Diagnose von Suizidalität!

„ Ja, ich habe schon daran gedacht , mich umzubringen ,wenn das nicht besser wird“, -

„Einschlafen ja, nicht mehr aufwachen. Selber was tun, das würde ich nicht, das kann ich nicht“, sind beides Zitate von Menschen vor Suizidversuchen. Dem Arzt zeigt sich also kein eindeutig greifbares Bild von Suizidalität und ein Restrisiko von nicht erkannter Tötungsabsicht bleibt auch nach  sorgfältig durchgeführter Anamnese.

Wolfersdorf definiert Suizidalität als „…die Summe aller Denk- und Verhaltensweisen von Menschen, die in Gedanken, durch aktives Handeln oder passives Unterlassen oder Handeln lassen den eigenen Tod anstreben bzw. als mögliches Ergebnis in Kauf nehmen“.

Nach entsprechenden Erhebungen äußern 14-20% der Allgemeinbevölkerung,  Suizidgedanken wären ihnen vertraut, bei Ärzte machen  sogar die Hälfte Angaben, bereits mindestens einmal an Selbsttötung gedacht zu haben.

Beschreibung von  Suizidalität im klinisch-pragmatisches Kontinuitätsmodell (nach Wolfersdorf 1993 zitiert in Wolfersdorf 2002) zeigt die noch eher passiv erlebte Suizidalität, die sich im Wunsch nach Ruhe, Unterbrechung im Leben äußert , weiter zur  Erwägung der Möglichkeit sich das Leben zu nehmen ( Suizidgedanke), der klaren Suizidabsicht, eventuell mit entsprechender Ankündigung und in Folge davon die aktive Suizidhandlung.

Je nach Intensität und Aktualität des geäußerten Todeswunsches wird der Arzt reagieren.

Einweisungspflicht besteht bei konkreter Selbstgefährdung des Patienten, eine  große Gefährdung liegt vor  bei wahnhaft-depressiven Patienten mit z.B. akustischen Halluzinationen, inneren Stimmen, „Stimme des Gewissens“, die zur Selbsttötung drängt.

Ursachen für Suizidalität

Es wird heute nicht mehr die Trennung von Suizid und Suizidversuch vorgenommen, die früher mit einer Art Wertigkeit verbunden war, im Sinn von „wirklich“ tot sein wollen vs. Veränderung  im Leben suchen , sondern Suizide und Suizidversuche werden nach harter und weicher Methode unterschieden.

In der Ursachenforschung wird mit der Aggressionshypothese bzw. gestörte Impulskontrolle bei Auto- bzw. Fremdaggression gearbeitet. Ebenso ergibt die neurobiochemische Suizidforschung ein gesichertes Defizit beim cerebralen Serotonin  Stoffwechsel, der sich als erniedrigter Spiegel des Serotonin Metaboliten 5-HIAA bzw des 5HT  zeigt. Es ist auch belegt, dass  langfristig  Alkohol den 5HT Spiegel erniedrigt,  eventuell eine Begründung  für die 15-20% Rate an Suiziden bei Alkoholkranken.

Die  Suizidale Entwicklung  

Die  suizidale Entwicklung  wird nach Pöldinger (1968) in drei Phasen dargestellt ( zitiert in Finzen 1997)

1. Erwägung – Sinnlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Suggestive Momente

2. Ambivalenz – Ankündigungen möglich, Hilferuf,

3. Entschluss – Ruhe vor dem Sturm, Bemerkungen nicht appelativ

Ringel wiederum hat das Modell des Präsuizidalen Syndroms entwickelt, das durch folgende Merkmale gekennzeichnet ist (Ringel 1969 zitiert in Freyberger/ Schneider/ Stieglitz, 2002)

- Einengung

Situative Einengung

Dynamische Einengung

Einengung zwischenmenschliche Beziehungen

Einengung des Weiterlebens

- Gehemmte und gegen die eigene Person gerichtete Aggression

-  Selbsttötungs-  und Todes-Phantasie

Der Betroffene sieht keinen Ausweg aus seinen Schwierigkeiten, das  Motiv Hoffnungslosigkeit lässt sich nahezu hinter jedem suizidalen Syndrom erkennen.

Risikogruppen für Suizidalität 

Nach der Definition der WHO gelten folgende Personengruppen als besonders suizidgefährdet:

-          Alle Menschen mit depressiven Erkrankungen (60%)

-          Alle Menschen mit Suchterkrankungen, insbesondere Alkoholismus (25%)

-          Alte Menschen ( Tendenz steigend, vor allem Frauen)

-          Menschen mit Suizidankündigung

-          Menschen mit Suizidversuchen in der Vorgeschichte

            Dilling/Reimer/Arolt geben zusätzlich noch an:

-          Unheilbar chronisch Kranke

-         Menschen in Ehe - und Lebenskrisen (erhöhtes Risiko von verwitweten und geschiedenen Menschen

-          Angehörige von Suizidierten ( hier spielt teilweise ein gewisser Nachahmungseffekt hinein)

-          Jugendliche (  z.B. in Pubertätskrisen)

-          Helfer ( Ärzte zeigen ein  2,5 - 4 mal höheres Risiko für Suizidalität)

      (Dilling/Reimer/ Arolt  2001)

Der Suizid bei psychisch Kranken

Psychisch Kranke suizidieren sich aus den gleichen Gründen wie andere Menschen auch:

aus Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung. Sie nehmen sich das Leben, weil sie keinen Ausweg wissen. Nicht  die „Ausgeburt eines Wahns“ weckt in ihnen die Sehnsucht nach dem Tod,  sondern  ihre Suizidalität ist die Reaktion auf eine Lebenssituation, die ihnen ausweglos und hoffnungslos erscheint.

-          Depressive suizidieren sich meist in den ersten 5  Jahren ihrer Gesamtkrankheitsdauer,

      davon 30% während sie sich in stationärer Behandlung befinden.

-          Die Suizide von Alkoholkranken geschehen zu 70-80% im alkoholisierten Zustand

-          Das Risiko für den  Suizid ist  in der  unmittelbarer Zeit, besonders in den ersten vier Wochen nach der Klinikentlassung, drastisch erhöht, vielfache Erhöhung im Vergleich während des Klinikaufenthalts

-          Schizophrene suizidieren sich meist in der Phase der Negativsymptomatik

(Wolfersdorf, 2002)

Suizidrisiko – Pathologie

Das Erscheinungsbild des Patienten mit einem akuten Suizidrisiko zeigt sich durch

-          durchgehend depressive Herabgestimmtheit,

-          Hoffnungslosigkeit, insbesondere wenn mit zunehmender Generalisierung, Maximierung und ins psychotische Erleben hineinreichend,

-          bei Vorliegen von Schuld- und Wertlosigkeitsgefühlen,

-          wenn depressive Wahnsymptomatik vorliegt, wie Schuld- oder Versündigungswahn , eventuell mit Selbstbestrafungstendenzen,

-          bei ängstlich-paranoider Gestimmtheit und teilpsychotisch motiviertem Bedrohungsgefühl

-          bei Vorliegen imperativer Stimmen (akustischer Halluzinationen )die  zum Suizid aufrufen

-          bei Vorliegen von Angst vor Kontrollverlust, z.B. über suizidale Impulse

-          wenn quälende Schlafstörungen, innere  Unruhe, Agitiertheit auftritt

Zusammenfassend lassen sich folgende Faktoren, die zu erhöhtem Suizidrisiko nach depressiven Erkrankungen führen, zusammentragen:

Symptomatik

-          Hoffnungslosigkeit, bes. wenn generalisiert und wahnhaft

-          Schuldgefühle, bes. mit Selbstbestrafungswünschen

-          Depressiver Wahn, bes. mit Untergangsgewissheit und Straferwartung

-          Mischung von Fremd- und Eigenaggressivität

-          Fehlen hypochondrischer Beschwerden

-          Fehlen somatischer Angstäquivalente

-          Hysterische Persönlichkeitszüge

Krankheitsverlauf

-          Frühere Suizidversuche, besonders im 1. Jahr nach Klinikentlassung

-          Therapieresistenz, mit schlechter therapeutischer Prognose,

-          chronischer Verlauf

-          Psychosoziale Faktoren

Soziale Isolation

-          Längerfristige Arbeitslosigkeit

-          Broken-home Situation

-          Aktuelle Verlust-, Entbehrungs-,  Kränkungserlebnisse

-          Chronisches psychisches Mangelerlebnis

Aktuelle Suizidalität

-          Aktive Suizidgedanken ,- absichten ,-pläne

-          Mit hoher Ereigniswahrscheinlichkeit begonnene, abgebrochene Suizidhandlungen

(Wolfersdorf,2002 )

GRUNDZÜGE DER SUIZIDPRÄVENTION /  NOTFALLINTERVENTION BEI SUIZIDALITÄT

Prävention:

Suizidprävention heißt in den meisten Fällen Sekundär- und Tertiärprävention bei Menschen in suizidalen Krisen mit oder ohne Suizidversuch

Definition der Prävention( nach Caplan, 1964 zitiert in Dilling/Reimer/Arolt 2001):

Primärprävention:     Das Auftreten eines Krankheitsbildes grundsätzlich zu verhindern

Sekundärprävention: Verhindern von Rückfällen um Schaden vom Patienten und seiner 

                                  Umgebung abzuwenden

Tertiärprävention:     Versuch die Auswirkungen der Krankheit auszugleichen , sowohl im   

                                  Sinne der Vermeidung einer Chronifizierung als auch im Sinne einer

                                  Ausweitung auf Dritte

Primärprävention heißt in diesem Falle in erster Linie: Psychohygiene für medizinisches Personal,  Critical Incident Stress Management (CISM) für Einsatzkräfte und ambulante Krisenintervention vor allem für Angehörige von Suizidierten.

Umgang mit Suizidalen

Suizidalität ist immer ernst zu nehmen – es ist wenig hilfreich dem Betroffenen erpresserische Absichten oder demonstratives Handeln zu unterstellen. Was auch immer in dazu bewegen mag Selbsttötungsgedanken oder -pläne zu entwickeln, in jedem Fall liegt die Ursache in einer Kombination von Hilflosigkeit und Lebensunfähigkeit mit Verletztheit, Gekränktheit und selbstzerstörerischer Rache. In seiner Not und Wut sieht der Betroffene keine andere Möglichkeit als sein eigenes Leben als Pfand zu geben, um auf seine psychische Situation aufmerksam zu machen, dabei oft weniger in konkreten Absichtsäußerungen, als in wagen Andeutungen. Daher gilt  für den Therapeuten, genauso wie für Jeden im Umfeld des Betroffenen die Grundregel: bei Verdacht auf Suizidalität gezielt und konkret nachzufragen. Die Sorge, einen Menschen in einer depressiven Krise sozusagen „ auf die Idee zu bringen“ sich das Leben zu nehmen, ist unbegründet. Aber gerade dieses Nachfragen hilft dem Umfeld des betroffenen, das konkrete Risiko besser einzuschätzen und stellt in vielen Fällen für Suizidal –Depressive eine neue, wertvolle Erfahrung dar: hier ist jemand, dem es wichtig ist zu erfahren, was mit mir ist ,- ich bin doch wertvoll, mein Nicht- Sein würde von anderen als Verlust erlebt werden.

Auch der Fragenkatalog zur Abschätzung von Suizidalität, wie von Pöldinger 1982 entwickelt, gibt Ärzten und Therapeuten ein hilfreiches Manual in die Hand, das hilft die aktuelle Suizidalität  eines Patienten einzuschätzen, wenngleich natürlich immer die Möglichkeit irre geführt zu werden, weiterhin besteht. ( zitiert in Wolfersdorf 2002)

Die 4 Hauptaspekte der Suizidprävention

Die hauptsächlichen Schwerpunkte in der Suizidprävention  bestehen in ersten Linie aus dem  Gespräch- und Beziehungsangebot, in dem sich Empathie und Respekt für den Patienten widerspiegeln muss. In diesem Gespräch wird sich die Diagnostik von Suizidalität und  eine eventuelle psychische Störung und / oder Suchtproblematik, somatische Beschwerden und auch mögliche Ursachen im psychosozialen Hintergrund herausarbeiten lassen. Wichtig ist, dass der Therapeut das fürsorgliche Management der aktuellen Situation übernimmt, ohne den Patenten zu bevormunden und einen konkreten Therapieplan auf der Basis der vorliegenden psychischen Störung unter Berücksichtigung von Suizidgefahr entwickelt und dabei den Patienten auch voll mit einbezieht. Mögliche Ursache für die Suizidalität muss dabei genauso mit dem Patienten besprochen werden, auch den Hinweis auf die biochemischen Vorgänge, wie der genaue Therapieplan, von der psychopharmakologischen Behandlung bis zur Vorgehensweise in der Psychotherapie und weiteren Angeboten für sozialtherapeutische Nachsorge.

Gespräch- und Beziehungsangebot

Im therapeutischen Gespräch ist, wie schon erwähnt, in erster Linie Zuwendung und  empathisches Eingehen auf die Not des Betroffenen notwendig. Wichtig ist dabei die Versicherung, dass Hilfe möglich ist, es wird stellvertretende Hoffnung gezeigt. Der Therapeut wird dabei  sich nicht um ein offenes direktes Ansprechen der Suizidalität drücken, das zur Klärung der Situation ohne Bagatellisierung oder Dramatisierung führt.

Bedeutsam zur Risikoabschätzung sind Fragen nach äußeren Bindungen ( Familie, Religion etc) und nach inneren Faktoren ( Hoffnung auf Hilfe, frühere Erfahrungen mit Krisen, Suche nach inneren Ressourcen). Dabei spielt die Vermittlung von Hoffnung auf Veränderungschancen eine große Rolle, in Verbindung mit dem Angebot weiterer therapeutischer Begleitung.

Diagnostik

Es wird abgeklärt ob Suizidalität vorhanden ist, und dabei auch, nach dem Kontinuitätsmodell, die Abschätzung des aktuellen Handlungsdrucks ( Umsetzung jetzt!!?) , besteht Gefahr trotz Therapie könnte die Möglichkeit einer impulshaften Suizidalität vorliegen ( z.B. bei Wahn) Gefragt wird auch nach der  Form der Suizidalität, handelt es sich um  Ruhewünsche, um  Suizidideen, konkrete Absichten, gibt es frühere Suizid -Versuche und wenn , wie fand deren Bewältigung statt.

Die Suizidalität wird auch  im Kontext von Psychopathologie abklären, Wahnimpulse vor, Angst – oder Panikstörungen, handelt es sich also beim aktuellen suizidalen Zustand um eine  Erkrankung,  oder befindet sich der Betroffene in einer psychosoziale Krise zum Beispiel in Form einer reaktive Depression oder Anpassungsstörung.

Allgemeines Krisenmanagement

Hierbei geht es um das Herstellen der Beziehung, Sofern notwenig, der  medizinisch-chirurgische Versorgung (ev. Intensivstation). Akute psychopharmakotherapeutische Maßnahmen stehen ebenso im Vordergrund, wie sichernde Fürsorge, wie dem Vermeiden von Alleinsein unter der Prämisse von  „Kommunikation und Kontrolle“. Dabei geht es auch um die Abklärung, ob stationäre oder ambulante Behandlung und der Planung  weiterer Hilfsmöglichkeiten, wie der ev. Verlegung in klinische Psychiatrie  oder weiterer Psychotherapie

Psychotherapeutisch orientierte Krisenintervention

Entscheidend bei der psychotherapeutischen Krisenintervention ist der sofortige Beginn !

Wichtig ist dabei  das Erkennen des kränkenden Auslösers, auch um einer Wiederholung der Situation vorzubeugen. Es  sollen Trauer, Wut, und  Verzweiflung zugelassen werden, sowohl im  eventuell vorhandenen  Kontext mit z.B. Partnerproblemen als auch  im psychopathologischen Kontext wie Wahn oder  Depression. Dabei „verbündet“ sich der Therapeut mit dem Patienten gegen dessen  Existenzangst, Gefühle von Hilflosigkeit und Angst.

Konkrete Therapieplanung bei Suizidpatienten

Hier steht meist in erster Linie die Psychopharmakotherapie,  ev. ergänzt durch  EKT o.a.

Im Weiteren wird die Art der Psychotherapie geplant,  ev. in Zusammenarbeit mit Ergo ,-

Musik ,- und Kunsttherapie . Auch eine Soziotherapie, um die Eingliederung in das normale Lebensumfeld zu erleichtern, wird im Idealfall angeboten.

 Psychopharmaka bei Suizidalität

 In der Medikation besteht Parallelität der Psychopharmaka bei Suizidalität zu den Medikamentengaben bei Depressionen, also mit den bekannten Antidepressiva, also SSRI, MAO - Hemmer , (beide antriebsteigernd), trizyklischen  und nicht-trizyklischen   Antidepressiva  (diese sind eher sedierend, außer Imipramin/ Desipramin), wobei auch hier nach der Remission einer depressiven Phase eine 6-12monatige Erhaltungstherapie empfohlen wird. Wegen der hohen Rezidivwahrscheinlichkeit depressiver Zustände wird häufig eine Langzeitprophylaxe empfohlen mit Lithiumsalzen und Antidepressiva.

Es gibt inzwischen aber weltweite Bemühungen der psychopharmakologischen Forschung um eigenständige Medikation für Suizid-Patienten, bei der Suizidhandlungen und Suizide nicht nur aufgrund der antidepressiven Eigenschaften der Medikamente, sondern auch durch spezielle antiautoaggressive Wirkmechanismen verhindert werden können. Solche Eigenschaften scheinen im Besonderen Clozapin (mittelpotentes Neuroleptikum) und Lithium zu haben.

In einer Vergleichstudie mit 980 an Schizophrenie erkrankten Patienten gab es unter Clozapin signifikant weniger suizidale Handlungen als unter dem Vergleichspräparat Olanzapin. Inwieweit diese Ergebnisse auch auf Depressionspatienten übertragen werden könne ist nicht bekannt, die Gabe von Clozapin wird aber durchaus empfohlen bei anderweitig nicht therapierbarer Depression mit Suizidalität.

Bei Untersuchungen über Lithium, ergaben sich Hinweise für eine eigenständige antisuizidale Wirkung vom Lithium bei affektiv erkrankten Patienten. So hat sich bei kontrollierter Gabe tatsächlich eine Verringerung des Mortalitätsrisikos von depressiven Patienten ergeben. Eine aktuelle Metaanalyse von 5647 affektiv erkrankten Patienten aus 22 Studien zeigte eine 82% Reduktion von Suiziden durch eine Lithiumbehandlung. Momentan läuft eine Multicenterstudie unter www.kompetenznetz-depression.de

Der vermutete Wirkmechanismus für die antisuizidalen Eigenschaften von Lithium scheinen in dessen serotogenergen Eigenschaften zu liegen, also einer Verhinderung der Reduktion der Serotoninmetaboliten, die für Unterstützung  autoaggressiver Tendenzen verantwortlich zu sein scheinen.

Wie gefährlich ist die Gabe von Antidepressiva an suizidgefährdete Personen, die diese für

Suizidversuche verwenden könnten?

Vorübergehen wurde diskutiert ob Fluoxetin oder auch andere SSRIs ev. eine suizidneigungs-verstärkende Wirkung haben, es konnte aber bei weiterer Überprüfung klargestellt werden, dass dies nicht der Fall ist. Es gibt sogar andere Meinungen, dass SSRI die Suizidalität schneller zum Abklingen bringen kann .Wichtig ist das SSRI auch im Falle einer Überdosierung kaum letale Wirkung zeigt. Es gibt  klinische Beobachtungen von Dosen bis zum 30fachen der üblichen Tagesdosis, die meist ohne Symptome vertragen wurden, bei über 150 Tagesdosen starben Patienten. Hier treten vor allem Krampfanfälle auf.

Die Einnahme von Trizyklika dagegen weisen bei einer Einnahme von 10-14 Tagesdosen eine 90% Letalität auf. Es treten dabei Bewusstlosigkeit, Atemdepression und kardiale Komplikationen auf, seltener cerebrale Krämpfe. In der Notfalltherapie geht es dabei um die   Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, wie Magenspülung, Gabe von Aktivkohle, Benzodiazepine bei Krämpfen etc.

Bei den neueren nicht-trizyklischen Antidepressiva gibt es bislang nur wenig Fälle von durchgeführten Selbsttötungen; belegt sind 15% tödliche Fälle bei verkehrter oder missbräuchlicher Lithiumeinnahme.

Psychotherapie in der Suizidprävention

Vorraussetzung jeder erfolgreichen Psychotherapie in der Suizidprävention ist die genaue Suizidanamnese, also die aktive Exploration durch den Arzt: Wichtig ist dabei das Erkennen von Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe, das unter anderem definiert wird durch Suizide in der Familie, frühere eigene Suizidalität oder Wahnsymptomatik. Der Patient muss die Möglichkeit haben von seinem Gefühl der Sinnlosigkeit und seiner Hoffnungslosigkeit zu berichten. Der Arzt / Therapeut soll sich dabei von den  konkreten Plänen und Vorbereitungen erzählen lassen

Belegt ist die antisuizidale Wirkung einer vertrauensvollen Arzt-Patienten Beziehung durch Empathie und Vermittlung von Akzeptanz ,- das mag für manchen Patienten   ein „neues Erlebnis“ sein.

Generelle Therapieprinzipien

Im Vordergrund steht die Behandlung der Suizidalität durch  Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung  (Neurose, Psychose, Sucht, Depression) mit psychopharmakologischen/    psychotherapeutischen Mitteln. Dabei ist rasches Einsetzen der Krisenintervention ist wichtig! Suizidpatienten sind nur    unmittelbar um den akuten Konflikt herum offen, anschließend oft schnelles Einsetzen von Abwehrvorgängen gegenüber dem auslösenden Konflikt. Oft Bagatellisierung und scheinbare Distanzierung vom Suizid – damit ist keine Klinikeinweisung ohne Einwilligung des Patienten mehr möglich! Im Vordergrund steht aktives, pragmatisches Vorgehen des Therapeuten mit Verzicht auf Deutung oder Wertung etc. Es findet eine Klärung der Krisensituation in Grundzügen statt und Hilfe zur Selbsthilfe, ev. auch Motivation zur Annahme von Fremdhilfe wird gegeben. Das sollte möglichst unter Einbeziehung von Bezugspersonen (Lebenspartner) und Klärung der sozialen Situation

 ( Wohn ,- Versorgungs ,- Betreuungssituation) geschehen. Wichtig ist die Organisation von Nachbetreuung im Rahmen einer Soziotherapie als „ Brücke“   zum Alltag.

(Finzen, 1997)

Ziele bei der therapeutischen Führung des suizidalen Patienten:

Wichtige Ziele des Therapeuten sind den  Patienten über das Wesen der Erkrankung z.B biologische Ursachen und über Art und Verlauf der Behandlung zu informieren. Dabei das Gefühl von Unterstützung und Sicherheit vermitteln, so wird sich auch Compliance des Patienten verbessern. Angesprochen werden muss die Möglichkeit neuer  suizidaler Handlungen, dabei sind beruhigende Versicherungen an den Patienten wichtig wie,

-          Der Patient ist kein Einzelfall

-          Die Art der Störung ist bekannt

-          Depression ist belastend, aber nicht gefährlich

-          Depression ist behandelbar, Aufklärung über Wirkung v. Medikamenten

Der Therapeut wird klare Behandlungsrichtlinien vorgeben und dem Patienten vermitteln, dass wichtige Lebensentscheidungen (wie Trennung vom Partner)  nach Remission der Depression getroffen werden.

Probleme im Umgang mit Suizidpatienten

Welche Probleme können sich  beim  Therapeuten im Umgang mit suizidalen Patienten ergeben ( Dilling/ Reimer/ Arolt 2001)

-          Aus persönlichen Erfahrungen resultierende Affekte wie Angst, Ärger, Schuldgefühle  führen zu Abwehrreaktionen des Patienten

-          Ev. Probleme des Therapeuten mit eigener Suizidalität oder Verurteilung von Suizid

-          Anfänglich abweisendes Verhalten des Patienten wird persönlich genommen

-          Bagatellisierungstendenzen des Patienten werden vom Arzt mitgemacht

-          Therapeut und Patient geben sich zu schnell auf die Suche nach positiven Veränderungsmöglichkeiten, dabei kommt es zur Entfernung vom auslösenden Konflikt,.

-          Der Therapeut beurteilt den Suizidversuch als demonstrativ und behandelt den Patienten entsprechend

-          Mangelnde Erhebung einer Suizidanamnese

-          Übersehen der Trennungsängste des Patienten (Stationswechsel, Urlaub, Entlassung)

-          Suizid-Vertrag:

Der Suizid- Vertrag ist zwar Beruhigung für den Therapeuten( Sozialarbeiter etc.), für den Patienten bedeutet es  eher eine Belastung. Ihm wird eine Verantwortung auferlegt, die er nicht tragen kann ,- es darf nicht geschehen, dass die Kranken sich alleine gelassen fühlen mit ihrem Problem.

Die Hälfte aller Kranken, die in so einem Vertrag eingebunden waren, hat  sich das Leben genommen. Bei Psychosekranken sind Suizid- Verträge direkt ein Kunstfehler.

(Finzen, 1997)

Zusammenfassung der  Suizidprophylaxe anhand einer Checkliste

Anhand einer Checkliste als Erinnerungsstütze  ( Finzen, 1997) kann der behandelnde Therapeut oder Arzt, Menschen in Krisensituationen oder Lebensschwierigkeiten durch die akute Suizidalität führen. Die Hauptpunkte sind dabei:

Der Therapeut sollte sich bewusst machen, dass Suizidgefährdung per se keine Krankheit ist. Entscheidend ist, sie zu erkennen und dann angemessen zu (be-)handeln.

Dazu wird der Betroffene direkt  befragt, denn er weiß, wo er steht und nur so wird die aktuelle Suizidgefährdung deutlich werden können. Der Arzt muss unterrichtet sein über die bekannten Risikofaktoren und diese durch eine eingehende Befragung, eruieren. Das Umfeld des Patienten ebenso, wie alle an der Behandlung beteiligten Kräfte, müssen über die Selbsttötungsgefahr des Patienten informiert werden. Freundliche Zuwendung, Empathie und die Bereitschaft zuzuhören sind die Grundvoraussetzungen der Behandlung suizidgefährdeter Menschen. Im Umgang sollte Transparenz  in der Therapie deutlich werden, dabei muss trotz aller notwendigen Überwachung, das Gefühl von Geborgenheit für den Patienten spürbar sein. Medikamente können Suizidalität verdecken, dies ist besonders bei der Gewährung von Urlaub oder der Entlassung zu beachten. Wichtig ist eine soziotherapeutische Begleitung, die helfen soll, mit der Alltagsproblematik adäquat umzugehen und einen wichtigen Faktor bei Prävention erneuter suizidaler Umstände darstellt.

Es gibt keine Garantie gegen Suizid, aber die Einhaltung dieser Grundsätze hilft behandelnden Therapeuten, wie Betroffenen aus dem Umfeld des  suizidgefährdeten Menschen, das Mögliche zu seiner Vermeidung zu tun.

Literatur:

Bauer, Berghöfer, Adli: Akute und therapieresistente Depressionen, Springer Verlag, Berlin 2005

Dilling, Reimer, Arolt: Basiswissen Psychiatrie und Psychotherapie, Springer Verlag, Berlin 2001

Finzen Asmus: Suizidprophylaxe bei psychischen Störungen, Thieme Verlag,  Stuttgart 1997

Freyberger, Schneider, Stieglitz: Kompendium Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin, Karger Verlag , Freiburg 2002

Freisleder, Schlamp, Naber: Depression, Angst, Suizidalität – Affektive Störungen im Kindesalter,  Zuckschwerdt Verlag, 2001

Müller, Scheuermann: Praxis Krisenintervention, Kohlhammer Verlag, Berlin 2004

Payk: Checkliste Psychiatrie und  Psychotherapie, Thieme Verlag , Stuttgart 1998

Wolfersdorf: Depressionen verstehen und bewältigen, Springer Verlag, Berlin 2002

© Désirée Deutsch, Tann

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Ausbildung Psychologischer Berater/HP Psychotherapie